[산업안전일반] 휴먼에러

📌 휴먼에러

인간의 에러(Human Error) 분류는 "어떤 기준으로 분류했느냐"를 묻는 문제가 핵심이다.

가장 중요한 두 가지 분류법인 스웨인(Swain)의 심리적 분류와 리즌(Reason)의 원인적 분류를 중심으로 확실하게 암기해야 한다.

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1. 스웨인(Swain)의 심리적 분류 (행동적 분류)

"결과적으로 무엇을 잘못했는가?"

작업자가 눈으로 보이는 행동을 어떻게 틀렸는지를 기준으로 나눈다.

유형	영어 (원어)	핵심 내용	예시
부작위 에러	Omission Error	해야 할 일을 안 한 것 (생략)	버튼을 눌러야 하는데 안 누름.
작위 에러	Commission Error	하긴 했는데 잘못한 것	A버튼 대신 B버튼을 누름.
순서 에러	Sequential Error	순서를 뒤바꾼 것	1→2→3번 순서인데 1→3→2로 함.
시간 에러	Time Error	너무 빠르거나 늦게 한 것	용접을 너무 오래 지짐 (지연).
불필요한 행동 에러	Extraneous Error	할 필요 없는 쓸데없는 짓을 한 것	버튼을 누르면서 옆 사람과 잡담함.

🔥 시험 꿀팁 (Omission vs Commission)

• Omission(부작위): 0(Zero)라고 생각하면 된다. 아무것도 안 함.
• Commission(작위): Complication(복잡함). 뭘 하긴 했는데 꼬임.
• 참고: 순서, 시간, 불필요 행동 에러는 넓은 의미에서 '작위 에러'에 포함되기도 한다.

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2. 리즌(Reason)의 원인적 분류 (인지적 분류)

"머릿속 어느 단계에서 꼬였는가?"

행동 이전에 뇌의 정보 처리 과정 중 어디서 에러가 났는지를 따진다. 실수(Slip)와 착오(Mistake)의 구분이 가장 중요하다.

① 슬립 (Slip) - 실수

• 정의: 계획이나 의도는 옳았으나, 실행(Action) 과정에서 미끄러짐.
• 상황: 숙련된 기술자가 무의식적으로 행동할 때 발생 (주의력 실패).
• 예시: 커피를 타려다가 컵에 물 대신 우유를 먼저 부음. (손이 미끄러짐)

② 랩스 (Lapse) - 건망증

• 정의: 기억(Memory) 저장이나 인출 실패.
• 상황: 뭘 하려고 했는지 까먹음.
• 예시: 복사하러 가다가 "내가 여기 왜 왔지?" 하고 잊어버림.

③ 미스테이크 (Mistake) - 착오

• 정의: 실행은 의도대로 완벽했으나, 애초에 계획(Plan) 자체가 틀림.
• 상황: 초보자가 잘못된 규칙을 적용하거나 상황을 오판함.
• 예시: 비상벨이 울렸는데 "이건 오작동일 거야"라고 판단(착오)하고 대피하지 않고 계속 일함(실행은 완벽했으나 판단이 틀림).

④ 바이올레이션 (Violation) - 위반

• 정의: 규칙을 알면서도 고의로 어기는 것.
• 예시: 귀찮아서 안전모를 안 씀.

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3. 라스무센(Rasmussen)의 SRK 모델과 에러

작업자의 숙련도에 따라 에러 유형이 달라진다.

행동 레벨	영어 (SRK)	숙련도	발생 에러 유형
기능 기반	Skill-based	숙련자 (무의식적 수행)	Slip, Lapse (부주의, 습관적 실수)
규칙 기반	Rule-based	중급자 (매뉴얼 보고 수행)	Mistake (규칙 적용 오류)
지식 기반	Knowledge-based	초보자 (새로운 문제 해결)	Mistake (지식 부족, 오판)

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4. 정보 처리 단계에 따른 분류

정보가 들어와서 나갈 때까지의 과정 중 어디가 문제인가?

1. 입력 에러 (Input): 인지(Perception) 단계 에러. (안 보임, 못 들음)
2. 정보 처리 에러 (Mediation): 판단/의사결정 단계 에러. (잘못 해석함)
3. 출력 에러 (Output): 행동(Action) 단계 에러. (버튼 잘못 누름)

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🚀 암기 트리거

1. "안 한 거" 찾으라고 하면? $\rightarrow$ Omission (오미션/부작위)
2. "착각해서 잘못 판단"했다고 하면? $\rightarrow$ Mistake (미스테이크/착오)
3. "손이 미끄러져서 실수"했다고 하면? $\rightarrow$ Slip (슬립)
4. "숙련자(Skill)"가 내는 에러는? $\rightarrow$ Slip (슬립)
5. "초보자(Knowledge)"가 내는 에러는? $\rightarrow$ Mistake (미스테이크)

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🚀 실수(Slip) vs 착오(Mistake)

둘을 구분할 때 가장 중요한 부분은 "의도(계획)는 맞았는데 행동이 틀렸나(Slip)?" 아니면 "애초에 생각(계획) 자체가 틀렸나(Mistake)?"를 따지는 것이다.

문제

• 숙련된 용접공이 작업 중 딴생각을 하다가, 용접봉을 잡아야 할 손으로 실수로 뜨거운 모재를 만져 화상을 입었다. 리즌(Reason)의 분류에 따르면 이는 어떤 에러에 해당하는가?
  • A. Slip (실수)
  • B. Mistake (착오)
  • C. Violation (위반)
  • D. Knowledge-based Error (지식 기반 에러)
    
    
  • 정답: A
  • 설명: 작업자는 '모재를 만지겠다'는 의도가 없었다. 의도(용접봉 잡기)는 옳았으나, 주의력 실패로 인하여 실행 단계에서 행동이 빗나간 경우이므로 Slip이 정답이다.
• 신입 사원이 비상 벨이 울리는 상황에서, 매뉴얼을 잘못 이해하여 '오작동'이라고 판단하고 대피하지 않았다. 이는 어떤 에러인가?
  • A. Mistake (착오)
  • B. Omission Error (부작위 에러)
  • C. Lapse (건망증)
  • D. Slip (실수)
    
    
  • 정답: A
  • 설명: 실행(자리에 가만히 있음)은 의도대로 완벽하게 수행되었으나, '오작동이니 대피 안 해도 된다'는 판단(계획) 자체가 틀렸으므로 Mistake가 정답이다.
    결과적으로 대피하지 않았으므로 부작위 에러라고 볼 수도 있지만, 리즌의 원인적 분류를 묻는 문제에서는 판단 착오인 Mistake가 더 정확한 정답이다.
• 매일 운전하던 자가용 대신 렌터카를 탔다. 방향지시등을 켜려다 습관적으로 와이퍼를 작동시켰다. 이 에러의 종류는?
  • A. Mistake (착오)
  • B. Slip (실수)
  • C. Violation (위반)
  • D. Lapse (건망증)
    
    
  • 정답: B
  • 설명: 방향지시등을 켜려는 올바른 의도가 있었지만, 익숙한 습관 때문에 행동이 의도와 다르게 되었으므로 Slip가 정답이다.
• 화학 공장의 오퍼레이터가 계기판의 수치를 보고 '압력이 너무 높다'고 판단하여 밸브를 잠궜다. 하지만 실제로는 계기판이 고장 난 상태였고 압력은 정상이었다. 이 오퍼레이터의 에러는?
  • A. Lapse (건망증)
  • B. Commission Error (작위 에러)
  • C. Slip (실수)
  • D. Mistake (착오)
    
    
  • 정답: D
  • 설명: 주어진 정보(계기판 수치)를 잘못 해석하거나 상황을 오진하여 잘못된 목표(밸브 잠금)을 세웠으므로 Mistake가 정답이다.
• 다음 중 에러의 유형과 그에 대한 대책이 가장 적절하게 연결된 것은?
  • A. Slip (실수) - 교육 및 훈련 강화
  • B. Mistake (착오) - 교육 훈련 및 정보 제공 시스템 개선
  • C. Violation (위반) - Fool-Proof 시스템 도입
  • D. Lapse (건망증) - 복잡한 절차 도입
    
    
  • 정답: B
  • 설명: Mistake는 지식 부족이나 오판이 원인이므로, 교육을 통해 지식을 쌓거나 의사결정을 돕는 정보를 명확히 제공해야 한다.